Het is soms even slikken

Auteur: Rudi Bruggemans  

De meningen over het gebruik van medicijnen zijn nogal eens verdeeld. Zeker waar het kinderen en medicijnen betreft. In dit artikel staat op een rijtje met welke (psychische) aandoeningen pleegkinderen en pleegouders te maken kunnen hebben en welke oplossingen en middelen daarvoor zijn. Ook onder kinder- en jeugdpsychiaters zijn de meningen en werkwijzen niet altijd eensluidend. Onderstaand verhaal is dan ook gebaseerd op de eigen ervaring van de auteur en de medicatierichtlijn van de kinder- en jeugdpsychiaters werkzaam in de regio Zuid-Holland Zuid.

Diagnose

In de meest ideale situatie komt een diagnose tot stand op basis van gezamenlijke waarnemingen en zorgen van de opvoeders: ouders en pleegouders, van de hulpverleners: Bureau Jeugdzorg en pleegzorgwerkers, van de leerkrachten en van de diagnostici: ortho­pedagoog, psycholoog en kinder- en jeugdpsychiater. Wanneer er overeenstemming bestaat over de diagnose, is er veel minder risico op onrust over bevoegdheden, verborgen agenda’s, schuldvraag, de psychopathologie of het inzetten van de behandeling.

Omdat verschillende stoornissen hun begin kunnen vinden in de periode voorafgaand aan de lopende pleeggezinplaatsing is de anamnese (informatie over de voorgeschiedenis) van ouders of crisispleegouders waardevol om de diagnose te completeren. Hierdoor komt er meer zicht op het verloop of de oorzaak. Het daadwerkelijk stellen van de diagnose is de taak van de gedragsdeskundigen: orthopedagogen, psychologen en kinder- en jeugdpsychiaters. Een verpleegkundige of groepsmedewerker uit de kinder- en jeugdpsychiatrie bijvoorbeeld maakt waardevolle observaties, maar mag geen diagnose stellen. Algemeen wordt aangehouden dat orthopedagogen, basispsychologen en GZ-psychologen de ‘psychologische diagnoses’ (let op: dit is geen wettelijke term) kunnen stellen, bijvoorbeeld verstandelijke handicap, lichte psychiatrische problematiek. Het is echter raadzaam de psychiatrische, meestal neuropsychiatrische beelden, waarbij de be­handeling meestal ook een medicamenteuze poot kent, door een arts te laten stellen. De klinisch psychologen nemen in deze een tussenpositie in tussen de andere gedragsdeskundigen en kinder- en jeugdpsychiaters. Sommige huisartsen en kinderartsen voelen zich competent genoeg om kinder- en jeugdpsychiatrische medicatie voor te schrijven; anderen zullen dit liever overlaten aan de kinder- en jeugdpsychiater. Ikzelf vind het altijd van groot belang dat alle betrokken artsen op de hoogte zijn van elkaars voorschrijven om ongewenste interferenties te voorkomen (bijvoorbeeld afname van de werkzaamheid van anticonceptiva). Wettelijk is het zelfs zo dat een van de betrokken artsen de regie moet voeren.

Wel of geen medicatie

Allereerst hecht ik er aan te vermelden dat ik niet voor, maar ook niet tegen het inzetten van medicatie ben. Het medicatiebeleid bij pleegkinderen en bij kinderen met een verstoorde hechting met daarbij een psychiatrische stoornis, verschilt niet van het medicatiebeleid bij kinderen die opgroeien bij hun eigen ouders, in een residentiële setting of zonder hechtingsproblematiek. Wel kan het door symptomen die gekoppeld zijn aan de verstoorde hechting, in­gewikkelder zijn om een psychiatrische stoornis te ontdekken en te diagnosticeren. Medicatie dient pas ingezet te worden als andere ‘behandelingen’ onvoldoende resultaat opleveren of wanneer snelheid belangrijk is (crisissituaties, uitgesproken symptomen). Voorbeelden van die andere behandelingen zijn: adequate pedagogiek, alternatieve geneeswijzen, niet medicamenteuze therapieën zoals spel-, gedrags-, psychomotore en creatieve therapie, EMDR (1), neurofeedback. Steeds dient gewogen te worden of de symptomen dermate hinderlijk zijn, dat medicamenteuze behandeling noodzakelijk is. Zo kun je bijvoorbeeld bij lichte tics best een afwachtende houding aannemen, terwijl bij uitgesproken tics de lijdenslast dusdanig is, dat medicatie gewenst is. Kortom: aan het inzetten van medicatie gaat voor elke individuele patiënt een unieke en weloverwogen afweging vooraf.

Dosis en tijd

In algemene termen kan gesteld worden dat het doel van het behandelen met medicatie is de hinderlijke symptomen te laten afnemen, waardoor het functioneren van het kind verbetert en de lijdenslast voor het kind en zijn omgeving afneemt. Hiervoor dient de toegediende dosis voldoende hoog te zijn. De sterkte van de glazen van je bril dient immers ook hoog genoeg te zijn, anders blijf je wazig zien. Bovendien dient het medicijn voldoende lang ingenomen te worden om het de kans te geven zijn werkzaamheid te tonen, op basis van de opgebouwde bloedspiegel. Beide aspecten, hoogte dosis en tijd, zijn nodig om werkzaamheid te beoordelen en verschillen van medicijn tot medicijn. We hebben te maken met kinderen en jeugdigen en daardoor ook met breinen in ontwikkeling. Deze zijn kwetsbaar, maar ook tot groei en ontwikkeling in staat. Een medicamenteuze behandeling moet dus zo lang als nodig en zo kort als mogelijk ingezet worden. Omdat het brein er een tot twee jaar over doet om nieuwe vaardigheden te leren of om herstelwerkzaamheden uit te voeren, bijvoorbeeld de herstelperiode voor een depressie, is het belangrijk om medicatie enerzijds lang genoeg toe te dienen (minimaal een jaar) maar anderzijds ook om regelmatig, na een tot twee jaar toedienen, weer af te bouwen. Er wordt dan geëvalueerd of een kind weer in staat is om zelfstandig te functioneren. Uit onderzoek weten we dat van de met succes medicamenteus behandelde ADHD, een derde van de kinderen en jeugdigen succesvol blijft functioneren na de afbouw van de medicatie. Aan elk medicijn zijn naast de gewenste werking ook een of meerdere nevenwerkingen te onderscheiden.

Nevenwerkingen

Een nevenwerking (in de volksmond vaak ook bijwerking genoemd) is een werking, die je er naast de gewenste werking, gratis bij krijgt. Een nevenwerking hoort er dus gewoon bij, maar kan dermate uitgesproken zijn dat je het medicijn afbouwt. Meestal zijn nevenwerkingen het meest uitgesproken in de eerste weken van de behandeling. Een arts dient voor het starten met de medicatie, de opvoeders en het kind in te lichten over de werking en nevenwerkingen van de medicatie. Het is goed om te weten dat heel veel van de medicijnen, die door de kinder- en jeugdpsychiater worden voorgeschreven ‘off label en off indication’ worden voorgeschreven. Kort samengevat betekent dit dat onder andere omwille van de ethische bezwaren tegen wetenschappelijk proefpersoon-onderzoek bij minderjarigen, veel van de voorgeschreven medicijnen niet op kinderen zijn getest en worden voorgeschreven met een andere indicatie dan waarvoor ze bij volwassenen getest/geïndiceerd zijn. Bijvoorbeeld een medicijn dat bij volwassenen onderzocht is op zijn werkzaamheid bij psychosen, gebruiken wij bij kinderen en jeugdigen ter bestrijding van angsten. Dit wil echter vooral niet zeggen dat we als kinder- en jeugdpsychiater niet precies weten wat we aan het doen zijn of met proefkonijnkunde bezig zijn.

Meestal wordt de gewenste dosis over een korte periode in kleine stappen opgebouwd, om nevenwerkingen te voorkomen. Als de gewenste dosis bereikt is, zal er overleg plaats moeten vinden, telefonisch dan wel op kantoor, om het effect en de eventuele nevenwerkingen te evalueren. Waar nodig zal de dosis bijgesteld worden of op een ander medicijn, met minder nevenwerkingen, overgestapt worden. De huisarts, die volgens mij op de hoogte gehouden moet worden van de medicamenteuze behandeling, kan een deel van de controles in overleg overnemen van de kinder- en jeugdpsychiater. Deze moet in mijn opinie echter de eindregie blijven voeren.

Betaling

Voor lang werkende ADHD-medicatie moeten vaak forse bedragen bijbetaald worden. Alleen de basisvorm van methylfenidaat (ritalin) wordt vergoed door het Geneesmiddelen Vergoedingssysteem. Een aantal tips om het goed te regelen:

•  Kinderen die onder een maatregel van de kinderrechter vallen, kunnen via VGZ op volledige vergoeding rekenen. Wanneer kinderen op de polis van ouders en/of pleegouders staan bijgeschreven, kunnen deze hun polis laten upgraden tot een niveau van volledige vergoeding. De site www.adhd.nu geeft nog tal van andere mogelijkheden voor eventuele vergoeding.

•  Balans is een vereniging voor ouders van kinderen met leer-, ontwikkelings- en gedragsstoornissen, waaronder ADHD, dyslexie en PDD-NOS. Balans heeft voor haar leden voor 2010 een collectieve zorgverzekering afgesloten bij zorgverzekeraar Agis. Als u kiest voor de aanvullende verzekering Comfortplus, wordt de eigen bijdrage voor uw ADHD-medicijnen vergoed tot een maximumbedrag van € 500,- per jaar per persoon. U krijgt hierbij 3% korting op de basisverzekering en 5% korting op de aanvullende verzekering en € 20,- vergoeding van uw lidmaatschap van de vereniging Balans. Er geldt geen medische selectie voor deze verzekering (behalve TandComfort). Kinderen tot achttien jaar zijn gratis meeverzekerd voor de aanvullende verzekering. Voorwaarde voor het afsluiten van deze collectieve polis is dat u lid bent van de Vereniging Balans. Voor verdere informatie www.balansdigitaal.nl.

•  Als kinderen achttien worden, is het van belang hen te ondersteunen bij de keuze van hun polis en/of hen te wijzen op specifieke regelingen. Dit voorkomt dat ze onnodig met medicatie moeten stoppen, omdat het niet meer te betalen is. <

(1)  Eye Movement Desensitisation and Reprocessing; een behandeling voor verwerking van traumatische ervaringen.

(2)  Geneesmiddelenpaspoort is te krijgen via de apotheek. Voor Schengenverklaring, zie www.adhd.nu en sites van pleegzorginstellingen.

Drs. Rudi Bruggemans is kinder- en jeugdpsychiater en werkzaam in de GGZ en de jeugdzorg op het vlak van adoptie/pleegzorg en traumatisatie.
======
KADER
======
De belangrijkste problemen binnen pleegzorg waarvoor medicijnen worden gebruikt

ADHD

Bij een aantal pleegkinderen wordt de diagnose ADHD gesteld (aangeboren vorm, ADHD-achtige beelden tengevolge van middelenmisbruik, hersenletsel of ADHD-verschijnselen in het kader van een ticstoornis of autisme). Voor ADHD/ADHD-verschijnselen is kortwerkend methylfenidaat de eerste keuze in de medicamenteuze behandeling. Methylfenidaat is zowel in kortwerkende
preparaten (ritalin, methylfenidaat, medikinet, dexamphetamine) als langwerkende preparaten (concerta, medikinet cr, equasym xl – respectievelijk circa 12, 10 en 8 uur werkzaam) op de Nederlandse markt beschikbaar.

Een alternatief voor methylfenidaat is atomoxetine (strattera) dat 24 uur werkzaam is. Dit wordt pas in tweede instantie ingezet, als methylfenidaat niet werkzaam blijkt, slecht verdragen wordt of wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn dat methylfenidaat beter vermeden kan worden. Vroeger (nu nog slechts in een minderheid van de gevallen) werd er gekozen voor clonidine (dixarit). Clonidine kan overigens nog wel een plaats hebben in de medicamenteuze behandeling van tics.

Ook visolie wordt genoemd als mogelijke behandeling voor ADHD, maar hiervoor ontbreekt vooralsnog wetenschappelijk bewijs.

Met betrekking tot de nevenwerkingen stip ik graag even ‘verslaving’ aan, daar methylfenidaat in dit opzicht veelvuldig genoemd wordt. Bij verkeerd gebruik kan men verslaafd raken aan methylfenidaat, daar het een amfetamine­preparaat is. Het valt ook onder de Wet op de verdovende middelen en men dient bij vakanties in het buitenland in het bezit te zijn van een verklaring (geneesmiddelenpaspoort en/of Schengenverklaring (2).

Gebruik van methylfenidaat leidt echter niet per definitie tot verslaving. Alcohol nuttigen leidt ook niet tot alcoholverslaving als men bepaalde spelregels in acht neemt. Er is zelfs onderzoek dat aantoont dat niet behandelen van ADHD meer risico op verslaving met zich meebrengt dan behandeling van ADHD, al dan niet met methylfenidaat.

Inslaapproblemen

Wanneer kinderen inslaapproblemen gaan vertonen door het gebruik van methylfenidaat kan melatonine gebruikt worden. Het is een plantaardig preparaat en melatonine is een lichaamseigen hormoon dat onder andere verantwoordelijk is voor het slaap-waakritme. Melatonine is een inslaapmiddel en is na ongeveer twee uur uitgewerkt. Hierdoor heeft het in de ochtend geen nasleep (hangover), in tegenstelling tot de klassieke slaapmiddelen. Deze dienen bij kinderen vermeden te worden om hun verslavend effect. Voordat melatonine wordt gebruikt, is het van belang om niet medicamenteuze maatregelen te nemen om de slaap te bevorderen (slaap­hygiëne). Verder worden wel eens hydroxazine (atarax) bij jongere kinderen en temazepam (normison) bij oudere kinderen en jeugdigen voorgeschreven. Bij ernstige inslaapproblemen kan men lorazepam (temesta) gebruiken.

Tics

Wanneer er sprake is van verbale en/of motorische tics hanteert men allereerst een afwachtend beleid. Als beide tics voorkomen, spreekt men van het syndroom van Gilles de la Tourette. Tics vertonen van nature een golvend verloop en nemen na de puberteit in de meeste gevallen spontaan af. Wanneer de tics erg uitgesproken of invaliderend zijn, kan men het kind gedrags­therapeutische technieken aanleren. Mocht dit onvoldoende helpen dan biedt medicatie mogelijk een oplossing: clonidine (dixarit), risperidone (risperdal), pimozide (orap) en meer recent aripipazole (abilfy).

Depressie

De behandeling van depressie is niet per definitie medicamenteus. Bij niet ernstige of kortdurende depressies kiest men voor niet-medicamenteuze behandelingen. Bij ernstige en langdurende depressies kunnen medicijnen ingezet worden. Bij jeugdigen wordt in eerste instantie sertraline (zoloft) ingezet: een preparaat dat er voor zorgt dat de serotonine-huishouding in de hersenen weer hersteld wordt. Wanneer dit medicijn onvoldoende helpt, worden andere middelen ingezet. Hierbij dient aangestipt te worden dat bekend is dat de medicatie bij kinderen en jeugdigen minder effectief lijkt te zijn dan bij de behandeling van depressie bij volwassenen.

Agressie

Voor agressie kan men, bij uitgesproken symptomen met grote hinder voor het kind en zijn omgeving, terugvallen op een grote groep medicijnen waaronder methylfenidaat (zeker wanneer er ook sprake is van ADHD), clonidine, neuroleptica/antipsychotica, anti-epileptica en in de acute fase benzodiazepines. Omdat bij benzodiazepines het risico bestaat op verslaving, hebben ze in de langdurige behandeling van agressie geen plaats.

Angst

Onder de parapluterm angst gaan een heleboel verschillende angststoornissen schuil. Er is nog maar weinig onderzoek beschikbaar over medicamenteuze behandeling van kinderen onder de zes jaar.

Er zijn aanwijzingen dat sertraline (zoloft) en buspirone (buspar) goede resultaten boeken. Zelf zie ik vaak een positief effect bij (jonge) kinderen en jeugdigen van neuroleptica/ antipsychotica, zoals pimpamperon (dipiperon), risperidone (risperdal) en meer recent aripipazole (abilfy).

Benzodiazepines dienen vermeden te worden, gezien het risico op verslaving. Schoolfobie en separatieangst dienen, naar mijn smaak, in eerste instantie niet medicamenteus behandeld te worden. De posttraumatische stressstoornis kan naast de inzet van niet-medicamenteuze behandeltechnieken, be­han­deld worden door de inschakeling van sertraline (zoloft).

Verstoorde hechting

Tot slot stip ik kort aan dat er, volgens mij, in het herstel van een verstoorde hechting in engere zin een zeer beperkte plaats is voor medicatie. Algemeen bekend is dat vooral de sensitief-responsieve opvoeder de grootste sleutel voor het herstel van een verstoorde hechting in handen heeft.


Tags: , ,