Een pleidooi voor preventie van psychiatrische problematiek

Auteur: W. Janssen-Breederveld  

Het is een goede zaak dat de hechtingstheorie van Bowlby (1) en de uitkomsten uit infantresearch (2) steeds meer aansluiting vinden bij de klinische praktijk van hulpverlening en bij de behandeling van kinderen. Dit is vooral belangrijk waar het baby´s en peuters betreft. Zij vormen de kwetsbaarste groep van onze samenleving. De opvatting dat zij niet bevattelijk zijn voor negatieve gebeurtenissen in hun directe omgeving of dat ze die direct weer vergeten zijn of er overheen groeien, klopt niet met de werkelijkheid.

Uit cijfers blijkt dat van alle kinderen baby’s en peuters de grootste risico’s lopen om verwaarloosd of mishandeld te worden of anderszins getraumatiseerd te raken. Ook blijkt dat vele vormen van vroegtijdig ingrijpen langdurige positieve effecten hebben. Uit de neurobiologie is helder dat de groei en ontwikkeling van het brein vooral in de eerste levensjaren plaatsvinden. Ervaringen in deze levensfase hebben een grotere impact op de verdere ontwikkeling dan ervaringen in latere ontwikkelingsfasen. Negatieve ervaringen hebben een remmende en zelfs schadelijke invloed op de hersenontwikkeling. Positieve ervaringen daarentegen zetten aan tot groei en differentiatie van de hersencellen en hun verbindingen. In de eerste vier levensjaren worden in de hersenen de structuren vastgelegd van persoonlijkheidstrekken, de mogelijkheid tot leren en het vermogen om met stress om te gaan en emoties te reguleren.

Veilige gehechtheid is wezenlijk

Voor een gezonde en evenwichtige ontwikkeling is het belangrijk dat een baby zich kan hechten aan een of enkele voorspelbare en veiligheid biedende hechtingsfiguren.  Hiervoor is een sensitieve en responsieve opvoeder nodig, die ook continuïteit biedt. Gehechtheid komt procesmatig tot stand. Herhaling en voorspelbaarheid zijn hiervoor belangrijke elementen. De kwaliteit van de gehechtheidsrelatie tussen kind en opvoeder vertoont een duidelijke samenhang met een positieve ontwikkeling op latere leeftijd, mits de omstandigheden stabiel blijven. Een veilige gehechtheid biedt het kind in zijn verdere leven meer kansen om zich positief te ontwikkelen op terreinen van communicatie, cognitie, sociaal-emotionele vaardigheden en moreel begrip. Verbreking van de eerste gehechtheidsrelatie is doorgaans traumatisch. Meerdere verbrekingen kunnen tot ernstige hechtingsproblematiek leiden en een persoonlijkheidsstoornis veroorzaken.

Baby’s of peuters in de pleegzorg hebben meestal veel doorstaan. Deze kinderen worden veelal geboren in een omgeving van (affectieve) verwaarlozing, geweld of verslaving en hebben daardoor veel minder kans op een gezonde (hersen)ontwikkeling. Zij beschikken evenmin over een veilige hechtingsfiguur.

De schade aan hun ontwikkeling kan blijvend zijn. De uithuisplaatsing zelf, hoe heilzaam deze ook gedacht wordt te zijn, kan beschouwd worden als een traumatische ervaring. Deze kinderen hebben vaak in alle domeinen ontwikkelingsachterstanden. De risico’s op chronische gezondheidsproblemen, slechte schoolprestaties, tekortschietende veerkracht, tekorten in het opbouwen van een vriendenkring en vertrouwen in de omgeving nemen toe, wanneer deze problemen onvoldoende onderkend worden en op hun beloop worden gelaten.

Pleegouders hebben een ingewikkelde taak. Ze willen deze getraumatiseerde kinderen een nieuwe kans geven, maar ze moeten opboksen tegen de schadelijke consequenties van de geschiedenis van deze kinderen.

Geen tijd verliezen

Plaatsing in een goed pleeggezin kan de schade zeker terugdringen. Een extra kans op herstel biedt de mogelijkheid van een gerichte traumabehandeling. Het feit dat de ontwikkeling van het brein omgevingsafhankelijk is, werkt in ons voordeel.

Gerichte (trauma)behandeling in deze vroege ontwikkelingsfase heeft een directe en positieve invloed op de ontwikkeling van het brein. Hoe eerder de behandeling wordt ingezet, des te meer kans op herstel. De ervaring leert dat goede, gemotiveerde pleegouders ongemerkt groot risico lopen om de signalen van hun jonge pleegkind mis te verstaan, waardoor zij ongewild niet of in onvoldoende mate de behoeften van het kind herkennen en vervullen. Dit komt onder meer doordat getraumatiseerde baby’s en peuters hun communicatiestijl hebben aangepast aan de gestoorde omstandigheden of interacties waar­aan ze voorheen waren blootgesteld. Enkele voorbeelden:
•Kinderen die een schijnautonomie in hun gedragingen vertonen. Ze kunnen het allemaal zelf en wijzen hulp en ondersteuning af. Dit wordt soms door pleegouders gerespecteerd of zelfs aangemoedigd, omdat het verwerven van autonomie bij de ontwikkelingsfase van een peuter past.
• Een baby trekt zich terug uit het contact en kan daardoor ten onrechte als autistisch gediagnosticeerd worden.
•Een peuter vertoont agressief gedrag en wordt daarbij uitsluitend begrensd en gestructureerd, zonder dat er aandacht is voor de diepere betekenis van het gedrag.

De nog maar zo korte, maar veelal traumatische geschiedenis van deze jonge kinderen werkt verder door in de relatie met pleegouders dan deze doorgaans beseffen. Zij maken vanuit hun eigen geschiedenis een overdracht naar hun nieuwe gezins­lid. Bovendien kan het feit dat het kind weer weg kan gaan (zoals bij alle pleegkinderen het geval is) hen hinderen werkelijk een gehechtheidsrelatie aan te gaan. Daarom is het raadzaam standaard intensieve deskundige begeleiding bij de opvoeding van deze jonge kinderen in te stellen.

Beleidsaanbevelingen

Kind en ouders
Iedere (dreigende) uithuisplaatsing van een baby of peuter vraagt om deskundig diagnostisch onderzoek van de somato-psychische conditie van het kind, de geschiedenis vanaf de conceptie en de psychische conditie van de ouders. Vervolgens wordt een inschatting gemaakt van de opvoedingscapaciteiten en de behandelmogelijkheden van de ouders zodat een plan gemaakt kan worden voor behandeling c.q. begeleiding van kind en ouders.

Pleegzorg
Bij een (vrijwillige of onvrijwillige, tijdelijke of definitieve) uithuisplaatsing van de baby of peuter vindt meestal een aanmelding bij pleegzorg plaats. In alle gevallen is het voor het kind (maar ook voor de ouders) van belang dat de ouders deskundige begeleiding behouden bij het vervullen van hun ouderrol, ook al zijn ze hun rol als opvoeder (tijdelijk) kwijt. Pleegzorgwerkers moeten goed samenwerken met de ouders en hun begeleiders bij het vormgeven van de contacten tussen ouders en kind. Hoewel het veelal lijkt te gaan om crisisinterventie, is het niet raadzaam om deze baby’s en peuters in een crisispleeggezin te plaatsen.

De korte termijn die daarvoor staat, wordt meestal overschreden. Het kind wordt dan nog eens overgeplaatst, wat een nieuwe breuk betekent in het hechtingsproces en de ontwikkeling dus schaadt. Bovendien stelt een pleeggezin dat zich heeft opgegeven voor crisispleegzorg, zich niet echt in op hechting. De basisbehoefte van een baby of peuter wordt dus niet vervuld. Baby’s en peuters hebben de hechtings­bereidheid van de volwassene nodig voor hun ontwikkeling. Hechting moet van twee kanten komen, wil het kind zich veilig kunnen ontwikkelen.

De pleegouders
Er bestaan gelukkig pleeggezinnen die emotioneel bereid zijn om onzekerheid te verdragen omtrent de duur van de plaatsing, maar waar het kind ook kan blijven, als blijkt dat het kind niet terug kan naar de ouders. Ook deze pleegouders kunnen deskundige hulp goed gebruiken. De relatie kind-pleegouders heeft in dit stadium baat bij begeleiding door een deskundigenteam. Waar nodig moet een gerichte traumabehandeling zo snel mogelijk van start gaan. De pleegouders die optreden als hechtingsfiguren in wording nemen hier natuurlijk aan deel.

Relatie ouders-pleegouders
Indien de ouders nog ‘in beeld’ zijn, moet ook de relatie ouders-pleegouders in de begeleiding en de behandeling een plaats krijgen. Een goede verstandhouding en duidelijke omgangsvorm tussen de voor het kind belangrijke volwassenen is immers in het directe belang van het kind. Zelfs al gaat het pleegkind uiteindelijk terug naar de ouders, dan zouden de pleegouders gedurende de verdere ontwikkeling van het kind nog een vangnetfunctie als steungezin kunnen vervullen.

Psychiatrische problematiek voorkomen

Intensieve samenwerking tussen deskundigenteams en pleegzorginstellingen op het terrein van diagnostiek en behandeling van getraumatiseerde en affectief verwaarloosde baby’s en peuters en hun omgeving biedt deze jonge doelgroep meer kansen op een positieve ontwikkeling. Daarnaast kan dit voorkomen dat zij in een latere ontwikkelingsfase met moeilijker te behandelen psychiatrische problematiek moeten aankloppen bij de Geestelijke Gezondheids­zorg.

Er bestaat in Nederland een landelijke vereniging voor infantdeskundigen: the Dutch Association of Infant Mental Health (DAIMH). Leden van deze vereniging zijn deskundig op het terrein van baby’s en peuters en hun verzorgers. Zij werken op het gebied van diagnostiek en behandeling. Voor informatie zie www.daimh.nl.                            <

(1) Zie thema Mobiel 2 2008, pagina 11
(2) Wetenschappelijk onderzoek bij zuigelingen

Mw. W. Janssen-Breederveld is vrijgevestigd kinder- en jeugdpsychiater.

Bronnen:
•   Cicchetti, D., & Toth. S. L.. (1995). Develop­mental psychopathology perspective on child abuse and neglect. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 34, 541 – 565.
•   Cicchetti, D., Rogosch, F.A., & Toth, S. L. (2006). Fostering secure attachments in infants in mal­treating families through preventive interventions. Development and Psychopathology, 18, 623 – 650.
•   Dozier, M., Grasso, D., Lindhiem, O., and Lewis, E. The role of caregiver commitment in Foster Care. In: Attachment theory in clinical work with Children. Edited by David Oppenheim and Douglas F. Goldsmith. The Guilford Press (2007).
•   Dozier, M., Stovall, K.L., Albus, K.E., Bates, B. (2001). Attachment for infants in foster care: The role of caregiver state of mind. Child Development, 72, 1467 – 1477.
•   Dozier, M., Higley, E., Albus, K.E., & Nutter, A. (2002). Intervening with foster infants’ caregivers: Targeting three critical needs. Infant Mental Health Journal, 25, 541 – 554.
•   Lederman, C.S., Osofsky J.D. & Katz, L. (2007). When the bough breaks the cradle will fall: Promoting the health and well being of infants and toddlers in juvenile court. Infant mental health journal 28 (4), 440 -448 (2007).
•   Lieberman, A.F. (2007) Ghosts and angels: Intergenerational patterns in the transmission and treatment of the traumatic sequelae of domestic violence. Infant mental health journal 28 (4) 422-439 (2007).
•   Perry B.D., Pollard, R., Blakely T., Baker, W., Vigilante, D. (1995). Childhood trauma, the neuro­biology of adaptation and “üse-dependent“ development of the brain: How “states” become “traits”. Infant Mental Health Journal 16 (4), 271 – 291.
•   Stovall, K.C., & Dozier, M. (2000). The development of attachments in new relationships: Single subjectanalyses for ten foster infants. Development and Psychopathology, 12, 133 – 156.


Tags: ,