Wat is nou eigenlijk het Savanna-effect?

De dood van Savanna schokte iedereen, maar vooral de hulp­verleners in Nederland. Haar dood heeft eens te meer laten zien hoe ontzettend het uit de hand kan lopen. Savanna staat daarin niet op zichzelf, ook ‘het Maasmeisje’ en ‘het meisje van Nulde’ zijn tragische voorbeelden van fatale mishande­lingen. Kindermishandeling valt niet te ontkennen en daarbij vallen dodelijke slachtoffers. Het Openbaar Ministerie besloot de gezinsvoogd van Savanna te vervolgen. In het betoog van de aanklagers werd gesteld dat geen enkele gezinsvoogd verantwoordelijk is voor een ouder die zijn kind vermoordt, maar dat justitie een jeugdbeschermer wel verantwoordelijk houdt voor eigen handelen of nalaten.

De rechtszaak heeft de nodige media-aandacht gekregen. Kranten volgden het proces en in opiniestukken en op internet reageerden mensen uit het werkveld op de zaak. Aanverwante zaken uit de jeugdzorg, zoals de wachtlijsten en het extra toekennen van geld, kregen extra aandacht. In al die berichtgeving kwam veel over het reilen en zeilen van Bureau Jeugdzorg naar buiten. Informatie die normaal gesproken niet zo zichtbaar is. Mobiel heeft uit de verschillende berichtgevingen informatie over Bureau Jeugdzorg op een rij gezet.

Namen en functies

Er is een verschil tussen jeugd­bescherming en vrijwillige hulp­verlening door Bureau Jeugdzorg. Bij vrijwillige hulp heet de mede­werker van Bureau Jeugdzorg doorgaans ‘jeugdhulpverlener’. Als de zorg over een kind echter zo groot is dat er een maatregel (OTS) door de kinderrechter is uitgesproken, moeten ouders belangrijke besluiten bespreken met een medewerker van Bureau Jeugdzorg. Dan heet de functie veelal ‘gezinsvoogd’.
De gezinsvoogd van Savanna werkte bij de afdeling Jeugdbescherming. Ze werkte al dertig jaar bij Bureau Jeugdzorg en uit een eerste intern onderzoek bleek dat ze goed werk leverde; ze had haar dossiers goed op orde.

Ketenpartners

De voornaamste taak van een medewerker van Bureau Jeugdzorg is indiceren. Oftewel, onderzoeken wat de best passende zorg is. De problemen van een cliënt moeten worden om­gezet in een besluit en in een advies over welke instantie hulp gaat bieden. De hulp wordt vervolgens uitgevoerd door een ‘zorgaanbieder’ (zoals een instelling voor pleegzorg). Daarnaast werkt Bureau Jeugdzorg samen met zogeheten ‘ketenpartners’, instanties die hulp bieden aan het gezin om het kind heen.

Niet alle hulp kan op dezelfde indicatie worden verkregen. Als de vraag verandert, is een ander indicatiebesluit nodig. Een veel gehoorde klacht is dat het veel werk is om een indicatie te schrijven. De gezinsvoogd van Savanna zegt hierover: “De laatste jaren heb ik veel zien veranderen. Er ging steeds meer tijd zitten in rapporteren en administratie.”

“We zijn vogelvrij”, zegt voorzitter Ton Moolenaar van de belangenvereniging voor Medewerkers Bureaus Jeugdzorg. “Wij moeten van onze werkgever werken volgens vaste procedures en regels. Als het vervolgens fout loopt met een kind, worden wij verantwoordelijk gesteld.”

Jongleren

Het is aan de medewerker van Bureau Jeugdzorg om overzicht te houden en te coördineren. Dat een gezinsvoogd de laatste jaren is verworden tot een ‘jongleur’ die moet laveren tussen alle partijen die bij de zorg betrokken zijn, beaamt de gezinsvoogd van Savanna voor de rechtbank. De advocaat van de gezinsvoogd stelde dat bij het gezin vele hulpverleners betrokken waren. Het zou oneerlijk zijn om één van hen eruit te pikken en te straffen. Volgens het Openbaar Ministerie is de rol van de gezinsvoogd niet te vergelijken met die van de andere hulpverleners, juist de gezinsvoogd had moeten ingrijpen.

Bij een gecompliceerde situatie zijn veel verschillende instellingen betrokken. Voor Savanna was er een gezinsvoogd vanuit Bureau Jeugdzorg. Savanna’s moeder kreeg hulp van de geestelijke gezondheidszorg. De zorg van de GGZ beperkte zich hier tot praktische hulpverlening en het medeorganiseren van hulp. Ook het AMK (Advies en Meldpunt Kindermishandeling) was bekend met de zaak. Tot haar dood in september 2004 bleven de signalen dat Savanna werd mishandeld, terugkomen. Het consultatiebureau heeft er bij de moeder op aangedrongen dat Savanna naar een kinderdagverblijf zou gaan. De gezinsvoogd wilde dit niet afdwingen, omdat de moeder zwanger was. In de periode na de geboorte drong het consultatiebureau aan op uithuisplaatsing van zowel Savanna als de nieuwe baby. Het AMK concentreerde zich echter op de toestand van de nieuwe baby in het gezin. Het andere kind stond al onder toezicht, was de gedachte.

Hoge werkdruk

Toen bekend werd dat de voogd van Savanna vervolgd zou worden, hebben gezinsvoogden, in december 2006 in Den Haag geprotesteerd tegen de omstandigheden waaronder ze hun werk moeten doen. Gezinsvoogden hebben vaak 24 kinderen in hun caseload (het aantal kinderen waar men de verantwoordelijkheid over heeft heet de ‘caseload’).

De gezinsvoogd van Savanna spreekt in haar verdediging van een hoge werkdruk. Als een collega ziek wordt of met vakantie is moeten daarbij extra zaken worden waargenomen. In de praktijk wordt in deze zaken enkel het hoogst noodzakelijke gedaan, maar het komt bovenop de werkdruk die een gezinsvoogd al heeft.

De moeder van Savanna verhuisde in de tijd dat ze werd begeleid van Nieuwkoop naar Alphen aan de Rijn. De zaak blijft bij Bureau Jeugdzorg Noord-Holland Noord. De inspectie is van mening dat is nagelaten om de zaak over te dragen naar Bureau Jeugdzorg in de regio. De gezinsvoogd geeft aan dat er door de verhuizing al veel veranderingen zijn in de hulpverlening rondom moeder. De afstand beïnvloedt de informatieoverdracht tussen de verschillende instanties. Zo kwam het consultatiebureau, waar de moeder vanwege het jongere zusje kwam, er pas veel later achter dat Savanna onder toezicht stond.

Beslissingen nemen

Een medewerker van Bureau Jeugdzorg neemt niet alléén beslissingen. Daarin is er begeleiding van een teamleider, een gedragswetenschapper en veelal ook een juridisch medewerker. “Niet de gezinsvoogd van de in 2004 vermoorde peuter Savanna, maar haar werkgever Bureau Jeugdzorg zou vervolgd moeten worden,” zei Cock Fuchs, interim-directeur van Bureau Jeugdzorg Noord-Holland noord dan ook. De inspectie op de jeugdzorg concludeert dat de teamleider de gezinsvoogd te veel alleen liet opknappen en geen toezicht hield.

Een gezinsvoogd heeft niet in alles beslissingsbevoegdheid. Als het gaat om een uithuisplaatsing, neemt een kinderrechter het besluit. Het kan dan gaan om kinderen waarvan de ouders mishandelen of misbruiken, maar ook om kinderen die meer zorg nodig hebben dan de ouders kunnen geven. Oudere kinderen belanden bij een onder toezichtstelling (OTS) bijna altijd in een internaat. Jonge kinderen gaan vaak naar een pleeggezin.

Leegloop versus toenemende vraag

De collega’s van de gezinsvoogd van Savanna zijn inmiddels, op eigen verzoek, werkzaam op een andere plek. De directie is opgestapt nadat Gedeputeerde Staten van Noord-Holland het vertrouwen in hen opzegde, omdat aanbevelingen na de zaak-Savanna onvoldoende waren opgevolgd. Sinds 2004 hebben bij de sector Jeugdbescherming Noord-Holland twee maal zoveel mensen hun baan opgezegd als bij andere Bureaus Jeugdzorg. Interim directeur Fuchs maakt zich zorgen over de hulp die geboden kan worden, omdat vooral ervaren krachten zijn vertrokken. Vier op de tien mensen vertrekt al binnen een jaar en één op de drie medewerkers is relatief nieuw in het vak.

De vraag naar begeleiding door een gezinsvoogd is fors toegenomen. In Friesland is het aantal kinderen dat onder toezicht is gesteld met veertig procent gestegen ten opzichte van het jaar daarvoor. In Amsterdam en Den Haag is dit aantal zelfs verdubbeld.

In de hulpverlening wordt dit het ‘Savanna-effect’ genoemd: jeugdbeschermers nemen minder risico uit angst dat ze worden vervolgd als het fout gaat. Wim Slot, hoogleraar kinderbescherming aan de VU in Amsterdam, stelt in de Volkskrant dat de stijging van het aantal uithuisplaatsingen het gevolg is van beleid, niet van een toenemend aantal gezinnen met problemen.

Effect wachtlijsten

Slot noemt nog een oorzaak, namelijk de wachtlijsten. Een jeugdbeschermer die weet dat het maanden kan duren voordat een kind terecht kan, wacht niet tot het laatste moment met ingrijpen. Ongeveer 500 kinderen wachten in Noord-Holland op een plaats buitenshuis. In Limburg stonden vorig jaar nog negenentwintig kinderen op de wachtlijst, afgelopen augustus waren dat er zesentachtig. Er is een gebrek aan pleeggezinnen.

De jeugdzorg wil zo snel mogelijk een eigen tuchtraad instellen voor medewerkers uit die branche. Begin volgend jaar wordt er al een voorlopig tuchtcollege ingesteld. Men hoopt met een eigen tuchtraad rechtszaken tegen medewerkers uit de jeugdzorg, zoals in het geval van de gezinsvoogd van de peuter Savanna, te voorkomen. Volgens de regels moet een kind binnen vijf dagen na de uitspraak van de kinderrechter een gezinsvoogd toegewezen krijgen. In de praktijk duurt dit soms twee maanden. Sinds 2002 is men bezig met het zogeheten ‘Deltaplan’. Doel van dit plan is vermindering van de bureaucratie, maar bovenal een verlaging van de caseload. Men wil van achttien naar vijftien kinderen per voogd (let op: achttien kinderen, voogden zelf spreken over een gemiddelde caseload van vierentwintig kinderen).

In 2002 gaf toenmalig minister Donner nog aan dat er mogelijk geen geld was om dit plan in praktijk te kunnen brengen. De dood van Savanna heeft er in ieder geval toe geleid dat de politiek geld heeft toegezegd. •

Bronnen: Noord Hollands Dagblad 05/11/07, 30/10/07, 29/10/07, 11/10/07, 21/12/06, 08/12/06, Nederlands Dagblad 06/10/07, Limburgs Dagblad 23/08/07, Friesch Dagblad 08/09/07, Volkskrant 04/09/07, Trouw en Mobiel nr, 5 2006


Tags: ,